Aucune officine n’y échappe, elles font désormais partie du quotidien. Les ruptures ont été multipliées par 20 en 10 ans. Presque toutes les classes thérapeutiques sont touchées, génériques comme princeps, médicaments chers ou à faible coût. Prise de tête pour le pharmacien, source d’inquiétude pour le patient. Quelles sont les causes de ce tentaculaire problème de santé publique ? Quelles solutions proposées par les différents acteurs ?
Sommaire du dossier- Les racines du problème
- Amélioration à l’horizon
- Le préparatoire : solution pour officine en rupture ?
Pénurie : les racines du problème
Tous les acteurs de la chaîne pharmaceutique en constatent les effets. Laboratoires, dépositaires, grossistes-répartiteurs, pharmaciens et bien sûr patients. Quelles sont les multiples causes de pénurie ?
Des tensions internationales
Pour les industriels, la cause principale est due aux capacités de production, insuffisantes par rapport à une demande toujours plus importante. « Elle est en partie liée à l’élargissement de la demande aux pays asiatiques qui, auparavant, se traitaient moins avec nos médicaments », explique Anne Carpentier, la directrice des affaires pharmaceutique du Leem. L’exemple de la Chine est révélateur : devenu le deuxième marché mondial du médicament, avec une croissance entre 6 et 10 %, elle compte arriver au niveau de santé publique des pays européens d’ici à 2030. Aucune raison, donc, que les demandes de médicaments diminuent.
En outre, une grande partie des chaînes de production de médicaments a été délocalisée, souvent en Asie. Les usines, de moins en moins nombreuses, produisent pour l’ensemble du marché mondial, rendant les laboratoires dépendants. Une cause fréquemment évoquée, explicitée par Emmanuel Déchin, le directeur général de la Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP) : « Il y a une seule usine et dix laboratoires commercialisent le produit. Lorsqu’il y a un problème sur une ligne de production, il se répercute sur tous les génériqueurs et, donc, dans toutes les officines. »
Autre difficulté prenant racine en dehors du territoire européen, l’approvisionnement en principes actifs, représentant environ 15 % des difficultés industrielles. « Il n’est pas évident de trouver des solutions alternatives, car on constate une raréfaction des producteurs de principes actifs dans le monde. Du fait des contraintes économiques, mais aussi d’une augmentation des normes environnementales. Ce qui fait que certains fournisseurs sont introuvables en Europe », souligne Anne Carpentier. La plupart des producteurs de matières premières sont aussi sur le territoire asiatique. La délocalisation des ressources industrielles occidentales n’a rien de nouveau, mais à l’aune des pénuries de médicaments, certains s’inquiètent. Gilles Bonnefond, le président de l’USPO, fait partie de ceux-là. Pour lui, « être dépendant de l’Inde et de la Chine, en fonction du contexte politico-économique, c’est s’exposer à une situation ingérable ». Un état de dépendance sanitaire qui ajoute à l’urgence de la situation.
L’hôpital en pénurie
L’insuffisance des lignes de production souffre aussi de la demande nationale. « Cette insuffisance de production est aussi liée à l’approvisionnement des hôpitaux, faisant suite à des appels d’offres pour lesquels les volumes prévisionnels sont trop imprécis et peuvent créer des tensions d’approvisionnement lorsque la commande est trop importante », indique Anne Charpentier. Il y aurait dans le secteur hospitalier une massification des appels d’offres sur un seul fournisseur qui, en cas de défaillance, met tout le marché en rupture par effet domino. Cela expliquerait pourquoi l’hôpital est plus touché que la ville par les ruptures, en plus de l’utilisation plus importante des formes injectables. Selon elle, « il faut permettre à plus d’acteurs d’avoir des parts limitées du marché hospitalier et des volumes plus précis. Il faut prévoir des plannings cohérents. »
La réglementation mise en cause
Autre cause mise en avant par les entreprises du médicament : la qualité. Si certains aléas semblent difficiles à prévoir pour la directrice des affaires pharmaceutiques du Leem, « la complexification des normes de qualité européennes mène à des non-conformités de lots qui, précédemment, passaient la barre du contrôle. » La mise en conformité des chaînes de production serait un frein notable à la fluidité de fabrication des traitements. Pour des spécialités dont la production est à flux tendu, une non-libération de lots ou un rappel peuvent facilement déboucher sur une tension d’approvisionnement, voire une rupture.
De plus, les importantes quantités de textes réglementaires qui se sont accumulés autour des médicaments, au fil des ans et des scandales sanitaires, restent un important motif de mécontentement des industriels du secteur. Ils regrettent la lourdeur des actions à entreprendre auprès des autorités sanitaires, comme l’enregistrement des modifications d’AMM. Cellesci peuvent être à la base de tensions, purement administratives.
Prix bas : cause de pénurie ?
Pour 2020, le PLFSS prévoit 920 millions d’euros d’économie sur le prix des médicaments. Des baisses de prix qui se poursuivent, et ne facilitent pas l’affluence des médicaments sur le territoire français, où les prix sont souvent les plus bas d’Europe. « Il est demandé un effort général sur les prix, qui n’est plus tenable par les entreprises. La différence de prix avec nos voisins européens favorise l’exportation parallèle, ce qui entraîne d’autant plus de tensions d’approvisionnement », rapporte Anne Carpentier. Des exportations de la part des laboratoires, mais aussi des grossistes- répartiteurs, sont à la base de querelles croissantes qui se font au détriment de l’approvisionnement des pharmacies. Certains grossistes-répartiteurs s’écartent des règles de santé publique pour survivre dans un milieu en récession, ce sont les shorts-liners. D’autre part, afin de limiter l’export à leur pré carré, les laboratoires ont instauré des quotas aux grossistes-répartiteurs (lire encadré page suivante).
Il faut aussi rappeler que les causes de tension et de rupture ne sont pas toutes administratives ou du fait des industriels. Le reste de la chaîne pharmaceutique peut aussi être mis en cause, notamment dans le cas d’allongement des délais de rupture. « Il existe aussi des problèmes en aval, c’est-à-dire dans la relation entre industriels, dépositaires, grossistes- répartiteurs et pharmaciens, détaille Gilles Bonnefond. Nous pouvons améliorer les choses ! Les quotas, l’exportation parallèle, la concentration de médicaments sur certains acteurs entraînent des ruptures. Et si nous réglons cela, nous réglerons 30 à 40 % des incidents. »
Short-liners : the bad guys
Sous cet anglicisme se cache une pratique, irrespectueuse du droit, de la part de certains grossistes-répartiteurs. Ces derniers sont en effet soumis à plusieurs obligations de service public, ils doivent notamment approvisionner en priorité le marché français. Le faible prix des médicaments en France, comparé à nos voisins européens, couplé à la forte perte d’exploitation dans la répartition (46 millions d’euros en 2018) ont poussé quelques-uns à franchir le pas. L’ANSM a ainsi prononcé, en 2018, cinq injonctions et cinq sanctions à l’encontre des shorts-liners, pour un montant total de 480 500 euros. Pour Emmanuel Déchin, représentant des grossistes-répartiteurs, la problématique est très secondaire sur le plan des ruptures. « Les shortsliners représentent 5 % du marché de la répartition. Lorsque l’on dit que les grossistes-répartiteurs mettent le marché en danger à cause d’exportations, c’est une affirmation dénuée de tout fondement. Il n’y a pas un cas où la rupture de stock a été imputée à un grossiste, adhérant à la CSRP, qui aurait vendu à l’étranger. Si nous pensons que nous allons régler le problème des ruptures en interdisant les exportations, nous nous trompons. » Il nous rappelle aussi que l’approvisionnement des hôpitaux par les grossistes-répartiteurs est marginal, ils sont pourtant plus durement touchés que les officines par les tensions et les ruptures.
Les quotas, choix obscurs
Les tensions sur l’export entre laboratoires et grossistes se sont cristallisées autour des limitations de quantités sur certains produits. « Depuis le début des années 2000, les laboratoires ont mis en place des mécanismes pour diminuer l’exportation des grossistesrépartiteurs, notamment en limitant les quotas de produits disponibles. Aujourd’hui, sur les princeps, les répartiteurs réalisent 50 % de leur chiffre d’affaires sur des produits soumis à des quotas. Nous ne savons pas comment ils sont calculés », déplore Emmanuel Déchin. Ce qui peut ressembler à un simple outil concurrentiel limite la fluidité, pourtant recherchée, tout au long de la chaîne pharmaceutique. Une situation que déplore Gilles Bonnefond, pour qui le problème s’est présenté à son officine. « Un traitement anticancéreux n’est plus chez mes grossistes. J’appelle le laboratoire qui a le produit, mais ne livre pas les pharmacies, ni mes grossistes, car il y a des quotas. Il y a un médicament qui n’est pas en rupture, mais l’organisation de la distribution crée la rupture. Et au bout de la chaîne, il y a un patient qui n’a pas son traitement. » C’est pour lui une cause organisationnelle de rupture qu’il faut absolument combattre.
1 sur 4 C’est la proportion de Français qui s’est vu refuser la délivrance d’un traitement pour cause de pénurie. Source : France Asso Santé •
Des solutions d’amélioration, mais pas d’éradication en vue
Si la prise de conscience a déjà eu lieu il y a plusieurs années, 2019 marque un tournant dans le combat contre les ruptures de stock. Tous les acteurs se réunissent pour faire face au problème.
Plan de gestion des pénuries, création de listes de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, informations plus claires de l’ANSM… les autorités sanitaires ont su prendre la mesure de l’immense problème. Mais il reste à résoudre. Et si la gestion des pénuries s’améliore, pourrons-nous un jour les voir disparaître ?
Une feuille de route a été mise en place en juillet dernier par le ministère de la Santé pour la période 2019-2022. Elle prévoit plusieurs actions et la création de groupes de discussion entre les acteurs de la chaîne du médicament. L’objectif étant de trouver et de mettre en place les solutions adéquates. Cette mise en ordre de bataille a été saluée par tous. Pour enfoncer le clou, le Premier ministre s’est aussi emparé du sujet, afin de présenter les actions qui seront prises par la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale.
Un bras de fer entre laboratoires et pouvoirs publics
Pour le gouvernement, une grande partie de la solution passe par les industriels et, pour les inciter, il joue plus sur le bâton que sur la carotte. Le dossier de presse du PLFSS 2020 présente trois actions principales :
- obligation pour les industriels de constituer un stock de sécurité de 2 à 4 mois sur les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur,
- obligation d’approvisionnement, aux frais de l’industriel, de solutions alternatives en cas de pénurie,
- renforcement des sanctions. Plusieurs nouveaux cas de sanction sont créés, notamment en cas de défaut de constitution d’un stock de sécurité et en cas de défaut d’information à l’ANSM de situation de rupture ou de risque de rupture.
La réponse des industriels du médicament ne s’est pas fait attendre, qui revendique que ces mesures ne feront qu’aggraver le problème. Anne Carpentier explicite : « Récemment, le changement des pictogrammes sur les boîtes de médicament a créé des tensions d’approvisionnement et des surcoûts. Aujourd’hui, la sérialisation provoque des surcoûts énormes, plus de 10 centimes par boîte, et cela, sans aucune revalorisation. Quand ils sont proches du prix de revient industriel, les fabricants se retrouvent à produire à perte. Si les choses continuent dans ce sens, et que les industriels reçoivent en plus des amendes, certaines spécialités ne pourront être commercialisées. »
La réindustrialisation est‑elle possible ?
En juillet dernier, Thomas Mesnier, député LREM, nous avait fait part de la volonté du législateur de réindustrialiser le pays, afin de pallier les ruptures de stock. Pour retrouver une indépendance sanitaire, la réflexion est lancée sur la façon de faire revenir les chaînes de production. Pour cela, les industriels demandent une relaxe de la réglementation européenne, notamment sur les normes environnementales salariales, ainsi que des incitations financières. « Pour l’instant, nous sommes dans une politique de sanction et non d’incitation, nous avons donc peu de chance de revoir venir les productions. Nous aurons, au contraire, un risque accru de délocalisations », estime Anne Carpentier. Difficile de voir l’avenir en rose. Pourtant des solutions se mettent en place.
Transparence et information, une solution à beaucoup de problèmes
Pour gérer au mieux les tensions d’approvisionnement et s’adapter, il est indispensable de faciliter le transfert de l’information. Pour cela, l’ANSM prévoit une refonte de son site web, afin d’assister les officinaux à mieux prévoir les ruptures, en tentant d’offrir une vision à plus long terme des événements et proposer des démarches à suivre pour modifier les traitements. L’information doit aussi circuler entre les acteurs de la chaîne, ce qui passera par le DP-rupture, dont le tableau de bord devrait être amélioré et nourri des dates de retour lorsqu’elles seront disponibles. Pharmagest, fournisseur du LGPI, l’a d’ailleurs intégré au LGO, tout comme le site de l’ANSM. Tout cela est automatisé, explique Pascale Rousseau, la directrice programme chez Pharmagest : « L’ensemble des messages concernant les ruptures est envoyé au serveur central du DP. En retour, le DP envoie des informations émanant du fabricant. » Le DP sera aussi disponible pour les grossistes-répartiteurs courant 2020.
Le DP-rupture à tous les étages favorisera un transfert, mais aussi la transparence de l’information. « La transparence amène la vertu. Cet outil, qui permet aussi de contrôler, améliorera le système », prévoit Gilles Bonnefond. Il rendra aussi une lecture de l’information meilleure et certainement un diagnostic plus précis des causes de rupture. Les grossistes-répartiteurs ont également un rôle à jouer. « Il faut réussir à bien approvisionner toutes les pharmacies, et éviter les phénomènes de surstockage. Il faudrait standardiser des processus, avec l’appui de l’ANSM et, en cas de tension, basculer sur une répartition sous contraintes dans laquelle les répartiteurs pourraient réguler leurs livraisons aux pharmacies », précise Emmanuel Déchin. Le défi de la répartition se joue aussi au niveau des territoires, dont les demandes diffèrent. Le rôle des grossistes peut leur permettre d’atténuer l’effet et la durée des tensions d’approvisionnement. Encore faut-il qu’ils en aient les moyens. « Nos coûts augmentent et nos revenus diminuent. La possibilité de maintenir une activité pérenne et d’agir contre les ruptures est menacée », déplore le responsable de la CSRP.
Importer des spécialités étrangères
En cas d’urgence, l’ANSM a été dotée du pouvoir d’empêcher totalement l’export d’une spécialité en rupture. En outre, il est aussi possible d’importer depuis l’étranger. « Nous pouvons aller chercher des médicaments similaires dans d’autres pays. Les articles de conditionnement, les notices, voire les dosages peuvent être différents mais après discussion entre l’ANSM et le laboratoire concerné par la pénurie, il peut être décidé d’importer, à titre transitoire, des produits sur le marché français. Là, le dépositaire réceptionne les produits et réalise une opération de conditionnement secondaire pour adapter les articles de conditionnement et les notices au marché français », explique Laure Brenas, la présidente de la section C des grossistes-répartiteurs au CNOP et présidente du CSP. Une solution parfois salvatrice, mais qui se heurte au problème de l’harmonisation.
En effet, les différents pays européens n’ont pas les mêmes stratégies thérapeutiques, posologies, usages de médicaments, ni même calendrier vaccinal. Il en résulte une difficulté supplémentaire. Afin d’y pallier, la feuille de route du ministère prévoit une harmonisation des pratiques, une cartographie des sites de production partagée et des discussions sur l’achat groupé de médicaments au niveau européen. La France se veut leader dans la mise en place de solutions européennes.
La crise des ruptures ne semble pas près de se terminer, les solutions industrielles mettront des années à se mettre en place, mais nous pouvons espérer des améliorations. « Je vois quelque chose se concrétiser et ce ne sont pas que de belles paroles. Depuis ma position, je perçois une véritable dynamique, une prise en considération des pénuries, et une réelle volonté de changement », conclut, optimiste, Laure Brenas.
Question à Anne Carpentier, directrice des affaires pharmaceutiques du Leem
Les ruptures : un moyen de pression pour augmenter le prix des médicaments ?
Si cela fonctionnait, nous le ferions plus souvent ! Le nombre de médicaments dont le prix à réaugmenter après une rupture est quasi nul. Pour un industriel, sa raison d’être est de mettre au point des médicaments, ne pas le faire est un problème. Une rupture donne une mauvaise image auprès du grand public. Aujourd’hui, dans les entreprises du médicament, des métiers ont été créés pour gérer les pénuries. C’est une très mauvaise nouvelle lorsqu’un industriel est face à une tension d’approvisionnement, car cela signifie qu’au sein de son entreprise du personnel est occupé à gérer cela. Il n’a absolument rien à y gagner. •
Le préparatoire : solution d’urgence pour officine en rupture ?
Les armes du pharmacien face au patient dont le traitement est indisponible sont peu nombreuses. Préparation et improvisation sont de précieuses alliées.
Guy Berthollet, cofondateur de FrancePrep, deuxième préparatoire de France, propose, face aux processus industriels défectueux, de revenir au préparatoire.
« Nous sommes capables de conditionner des matières premières à usage pharmaceutique dans des galéniques adaptées au patient et, par effet immédiat, représenter une alternative à la rupture de certaines spécialités. Cet été par exemple, notre accès aux matières premières nous a permis de pallier les ruptures de prednisone ou de prednisolone, afin de proposer à nos clients une alternative au bon dosage. » Si le manque de matières premières est à l’origine de la rupture, la préparation magistrale ne pourra se faire, mais les ruptures étant du fait de multiples causes, elle peut se révéler utile dans bien des cas.
À ce titre FrancePrep a développé un onglet spécial sur son site. « Nous organisons une veille sur la survenue des ruptures. Dès lors que nous sommes en capacité, nous enrichissons notre onglet rupture en proposant au pharmacien une alternative. »
Le préparatoire Franceprep à Marseille. Crédit photo : Franceprep
Qui prend tout son sens lors de ruptures longues. Il sera aussi nécessaire de vous mettre d’accord avec le prescripteur afin qu’il appose une mention sur l’ordonnance pour que le traitement soit pris en charge par l’Assurance maladie. Une préparation magistrale n’est remboursée qu’en l’absence de spécialité équivalente.
La préparation peut être une solution lorsque la substitution est dangereuse. « Le valsartan est un bon exemple. La mise en place du schéma thérapeutique dans l’hypertension artérielle est complexe, il faut parfois associer plusieurs molécules. Et stabiliser le patient demande du temps, sans compter les phénomènes d’échappement thérapeutique. En cas de rupture, ce n’est pas si simple de passer à un autre traitement. Si nous avons la possibilité de rester sur une même molécule au même dosage, il y a un vrai bénéfice thérapeutique pour le patient. »
Droit de substitution élargie au pharmacien
Le pharmacien, dernier maillon de la chaîne, doit trouver les solutions concrètes. Elles consistent souvent à décrocher son téléphone pour demander de l’aide à ses confrères, supplier son grossiste ou harceler les laboratoires, pour permettre au patient de repartir avec son traitement. Efficace, mais chronophage. Changement notable dans les textes, émanant de la loi santé, l’ouverture du droit de substitution en cas de rupture. Ce qui permettra de couvrir les pharmaciens lors de pratiques de moins en moins rares. Encore faut-il être prudent et compter sur de bons tableaux d’équivalence. Reste un effort pédagogique à faire pour rassurer et veiller à la meilleure observance possible.
La logistique : une solution aux ruptures ?
Certaines sociétés spécialisées en logistique sur le circuit du médicament agissent telle de l’huile dans les rouages de la chaîne pharmaceutique, et se révèlent parfois indispensables dans l’urgence. « Nous intervenons sur toute la chaîne, entre les laboratoires, les grossistes-répartiteurs et les pharmaciens, nous travaillons aussi avec ces derniers pour la livraison à domicile ou dans les Ephad, nous explique Samy Layouni, cofondateur de Minute Pharma. Nous sommes vraiment là pour permettre de fluidifier les flux et accélérer le rythme en période de pénurie, car, parfois, pour un traitement vital, cela se joue à 24 heures près. Nous sommes capables d’intervenir et d’assurer la livraison d’un produit en rupture de stock dans l’heure. » •
