Nouvelle convention : la pharmacie change !

S’il existe bien un texte fondamental pour la pharmacie française, c’est la Convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine  ! La nouvelle, signée le 7 mars dernier après de longues négociations par les syndicats de titulaires, Fspf et Uspo, l’Assurance maladie, et les complémentaires santé représentés par l’Unocam, promet de nombreux changements dans les officines. Tour du texte avec les différents signataires.   

Une convention structurante 

Plus de 180 pages pour définir les relations primordiales entre l’Assurance maladie et les pharmaciens de France… Un texte qui rassemble les travaux passés, de nombreuses nouveautés et des promesses à venir.

 

« La convention est particulièrement longue. En effet, il fallait compiler 25 avenants, notamment l’avenant 11, très important, car c’est celui qui change le mode de rémunération de l’officine  », explique Pierre-Olivier Variot, président de l’USPO. Un travail de structure important pour rendre ce texte, qui définit la pratique officinale, lisible et complet. 

 

Une Convention «  métier  »

Près de 20 ans de travail se retrouvent dans le texte, retracés par Philippe Besset, président de la FSPF. «  Nous avons eu trois conventions : une première de tiers payant, une deuxième de transformation économique en passant de la marge aux honoraires, dans laquelle il y a eu quelques “nouvelles missions”. Maintenant, en 2022, nous passons à autre chose : une convention métier avec un pharmacien au cœur du parcours de soins et des soins de premiers recours. » Une vision partagée par les représentants de l’Assurance maladie : « c’est une convention qui marque un tournant dans les relations entre les pharmaciens et l’Assurance maladie puisqu’elle parle de métier. Elle est extrêmement structurante. Tous ensemble, nous avons repositionné le métier de pharmacien en le plaçant comme un acteur clef du système de santé et de la prévention », abonde Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée de la Cnam. Le texte, inspiré par les actions des officinaux face au Covid, propose en effet de nouveaux actes rémunérés aux pharmaciens et des Rémunérations sur objectifs de santé publique (Rosp) novatrices. Il s’attarde moins à l’économie de l’officine, mais plutôt à ce qu’on y fait à l’intérieur. 

C’est la convention des petits pas, et à force de petits pas, nous pouvons aller loin ! ”

Pierre-Olivier Variot, président de l’USPO 

Une structure ouverte

La convention est longue car elle collige de nombreux avenants, mais elle est aussi prospective. Sa structure est pensée pour évoluer au cours des cinq prochaines années. « De nombreuses accroches sont posées, dans l’attente d’une stabilisation de l’économie post-Covid mais aussi dans l’attente du déploiement des outils numériques », explique Philippe Besset. Il y a une volonté de la part des différents signataires, d’aller plus loin encore, en ajoutant des entretiens, des dépistages, et autres, comme nous le verrons par la suite. 

 

130 millions d’euros, mais on ne parle pas d’économie 

Après la transition de la marge vers les honoraires, grand changement économique qui s’est déroulé durant la précédente convention, l’économie de l’officine n’a presque pas été modifiée par le nouveau texte. « Les pharmaciens ont gagné beaucoup d’argent depuis le début de la crise sanitaire. Ce qui est mérité et reflète leurs efforts et leur implication. Mais l’équilibre et la viabilité économique de l’officine ne sont pas le sujet principal de cette convention car ce n’est pas l’enjeu pour les pharmaciens », rapporte Marguerite Cazeneuve. La discussion sur l’économie de l’officine est donc repoussée. 

De l’argent a tout de même été ajouté à la balance ; 130 millions d’euros pour être précis. Cet apport sert principalement à financer les nouveaux actes de préventions. «  Ont aussi eu lieu une revalorisation sur les grands conditionnements, ainsi que l’honoraire de la vaccination grippe, ce qui est une première pour un honoraire, précise Philippe Besset avant d’ajouter : Et je compte bien qu’ils évoluent par la suite  ! Comme les salaires, dès lors qu’il y a inflation, augmentation du coût de la vie… ».

Si les évolutions économiques sont rares, les évolutions des Rosp et des missions du -pharmacien sont nombreuses ! •


 

Le pharmacien au cœur de la prévention 

Depuis un certain temps déjà, on entend que le pharmacien est un professionnel de premier recours, qu’il a beaucoup à faire dans la prévention. La crise sanitaire a fait briller la profession et l’Assurance maladie a clairement approuvé d’enrichir les actions de santé publique mises en place dans les officines. 

 

Entretien court pour la femme enceinte   

Changement de format 

« L’entretien court au comptoir, nous y croyons beaucoup  !, s’enthousiasme Marguerite Cazeneuve. Convaincre un patient de venir discuter trois quarts d’heure, ce n’est pas simple, mais nous voyons que transmettre des messages de santé publique permet de communiquer des informations que beaucoup de gens n’ont pas. Un message simple par un professionnel de santé de confiance avec un support a énormément de valeur pour l’ensemble du système de soins. »

L’entretien court se fait au comptoir et non dans l’espace de confidentialité, ce qui change la donne et simplifie sa mise en place. « Nous expliquerons à la patiente le risque iatrogénique de certains médicaments durant la grossesse, analyserons ceux qu’elle prend, puis nous lui remettrons une petite fiche informative de l’ANSM, en version physique, ainsi qu’une version numérique », explique Pierre-Olivier Variot. Un changement de format important : la mission du pharmacien est d’identifier la patiente et de la mettre en garde en 5 minutes. Une mission qui sera rémunérée 5 euros, soit un euro la minute. Une valorisation du temps pharmaceutique mise en avant de longue date par les syndicats et qui est réellement appliquée pour la première fois. 

Pour aller plus loin…

L’entretien court est un nouvel acte officinal, et si la femme enceinte est la première cible de ces messages de santé publique, c’est parce qu’un travail de l’ANSM venait d’être réalisé sur le sujet. 

Il y a fort à parier que si cet entretien est un succès, d’autres suivront. « Nous avons plein d’idées  ! Il faut que nous statuions sur du contenu auprès de la Haute autorité de santé ou de l’ANSM. Nous travaillons beaucoup sur l’insuffisance cardiaque, une pathologie qui risque d’exploser dans quelques années, et nous voyons bien que les symptômes sont peu connus des assurés », rapporte Marguerite Cazeneuve. 

Les autres pistes de l’Assurance maladie sont l’accompagnement des patients traités par opioïde et le suivi des patients diabétiques. 

Et les entretiens longs  ?

Les entretiens « longs  » qui se font dans l’espace de confidentialité, restent de mise. Entretien pour l’accompagnement des patients sous AVK, AOD, traitement anticancéreux oral, pour les patients asthmatiques, ainsi que les bilans partagés de médication pour les patients âgés de plus de 65 ans et polymédiqués. « Les entretiens longs sont très pertinents dans certains cas, notamment chez les patients avec des pathologies complexes et/ou les patients qui connaissent bien leurs pharmaciens. Mais ils ne sont pas adaptés à la pratique de tous les pharmaciens », argumente Marguerite Cazeneuve. Pour Philippe Besset, le principal obstacle à la réalisation des entretiens est plus matériel : « Les entretiens longs seront pertinents, après la révolution du poste de travail dû au Ségur du numérique. Aujourd’hui, avec un papier ou sur des applications externes, cela est problématique. Nous devons réaliser ces entretiens depuis notre poste de travail ». La fédération a d’ailleurs proposé de nouveaux entretiens déca-annuels, dont les sujets varieraient avec les périodes de la vie du patient.


Vaccination : « le cœur du réacteur »     

«  Le cœur du réacteur, c’est la vaccination  ! », assene Philippe Besset. Au centre de la politique de prévention, attendu depuis des années et rendu possible après le travail des officinaux dans le combat contre le Covid, la vaccination est consacrée dans la convention nationale. Le texte ouvre la possibilité aux pharmaciens d’être rémunérés pour l’administration de vaccins mentionnés sur une liste fixée par arrêté. Celle-ci devrait suivre les recommandations de la HAS qui conseille d’autoriser tous les vaccins non vivants de l’adulte pour les pharmaciens et infirmiers. 

«  Nous avons même devancé la HAS, ce qui montre notre volonté d’avancer sur le sujet. Le ministère a saisi la HAS et nous avons été force de propositions. Mais, nous ne pouvions aller plus loin que l’avis de la HAS. Il faudra la réinterroger à propos du vaccin HPV et sur les vaccins vivants  », révèle Marguerite Cazeneuve. Des pharmaciens, notamment parmi l’USPO, ont quelques regrets : si la vaccination est limitée à l’adulte, la lutte contre l’HPV sera moins efficace (la population cible étant les adolescents…). Et cela, alors que les pharmaciens vaccinent les enfants contre le Covid. 

Il peut subsister une incompréhension autour des vaccins vivants atténués hors grippe, dont la prise en charge diffère peu des vaccins non vivants. Ils ne doivent être injectés aux personnes immunodéprimées. Les vaccins ROR, BCG, rotavirus ne pourront donc pas être administrés.

Rémunérations : 

7,5 € TTC pour le vaccin contre la grippe, les vaccins prescrits et les vaccins ne nécessitant pas de prescription ;

9,5 € TTC pour les vaccins qui n’ont pas été prescrits et sont à prescription obligatoire.


Dépistage, encore des progrès  !

Encore un acte qui fait de la pharmacie une actrice de la santé publique. Après le dépistage des angines à streptocoque réinscrit dans la convention, cette dernière ajoute le dépistage de la cystite et du cancer colorectal. Le Trod angine doit être effectué dans l’espace de confidentialité et sert à orienter le patient, ou non, chez son médecin traitant. Les pharmaciens adhérents à certains exercices coordonnés comme les maisons de santé pluriprofessionnelles pourront bénéficier des protocoles de coopération et directement délivrer de l’amoxicilline. Pareillement, le dépistage de la cystite permet d’orienter vers un médecin ou une sage-femme, mais ne rend pas possible la délivrance d’antibiotiques, sauf protocole de coopération. «  Nous ne sommes pas encore allés au bout  ! », dénonce Pierre-Olivier Variot, qui rappelle la promesse du législateur concernant les délivrances protocolisées. Celles-ci devaient autoriser la dispensation par le pharmacien à la suite du test… 

Le dépistage du cancer colorectal, lui, ne se fait pas à la pharmacie. Le pharmacien participe à l’action de santé publique en sensibilisant les patients concernés, de 50 à 74 ans, qui peuvent remplir un autoquestionnaire de l’Inca pour savoir s’ils sont éligibles. Le cas échéant, un kit est remis avec les explications nécessaires. « Nous allons pouvoir suivre et même rémunérer le pharmacien en prenant en compte la réalisation du test. On estime alors qu’il y aura eu un accompagnement convaincant de la part du pharmacien », précise la directrice déléguée de la Cnam.

Rémunérations : 

• Dépistage angine : 

– Spontanée : 6 € TTC

– Si ordonnance conditionnelle : +test positif : 6 € TTC
+test négatif : 7 € TTC

• Dépistage cystite : 6 € TTC (5 € pour le test et 1 € pour la bandelette) 

• Dépistage cancer colorectal : 

– Remise du kit : 3 €
– Si le dépistage est réalisé : +2 € 

 

Pour aller plus loin…

Pour l’USPO, le dépistage n’est pas assez développé, surtout après la pandémie. «  Aujourd’hui, prendre la tension d’un patient en officine, c’est impossible : nous n’avons pas le droit. Pourtant, nous l’avons fait pendant la vaccination Covid, ce qui nous a permis d’accompagner des patients qui aujourd’hui sont traités pour une hypertension », rapporte Pierre-Olivier Variot. Le dépistage du diabète n’est lui possible que lors d’une semaine dans l’année. Il reste donc de nombreuses pistes pour de nouveaux dépistages lors de prochains avenants. « Le dépistage des maladies cardiovasculaires, hypertension, diabète, DMLA et d’autres encore… », énumère le président de l’USPO. Ce dernier ajoute qu’accroître la prise en charge des patients dépistés est nécessaire, : « il faut que nous puissions délivrer des antibiotiques lorsqu’un Trod angine ou un dépistage de cystite est positif ».


Dispensation à domicile, un outil pour améliorer le lien ville-hôpital  

L’Assurance maladie a proposé de rémunérer, dans le cadre du dispositif Prado, la dispensation à domicile. Une demande de longue date de la part des syndicats. « C’est notre programme d’accompagnement des patients sortis d’hospitalisation ou de maternité vers la ville. Quand les patients sont dans cette période de transition, Prado intègre la dispensation de médicament à domicile », rapporte Marguerite Cazeneuve. Plus de 100  000 patients bénéficient du programme Prado chaque année, afin de fluidifier le parcours ville-hôpital. Concernant ces patients, la dispensation à domicile sera rémunérée 2,5 € et cela ,5 fois par jour maximum.


Dispensation à l’unité, c’est parti 

C’est une Arlésienne de plus qui vient s’inscrire dans la Convention nationale avec la dispensation à l’unité. « Ce travail est réalisé sur les stupéfiants depuis toujours, commente Philippe Besset. Là, une rémunération spécifique est prévue pour les antibiotiques et je pense que les confrères vont expérimenter. Grâce au 1 € supplémentaire, la dispensation à l’unité sur une boîte est supérieure à la marge de la boîte entière. Certes, cela occasionne un travail supplémentaire mais il y a de quoi se lancer !  ». La limite de rémunération est tout de même fixée à 500 € par an. La liste des médicaments sera arrêtée par le gouvernement et concernera les antibiotiques, ce dispositif venant lui aussi s’inscrire dans la lutte contre l’antibiorésistance.


Pharmacien correspondant : une rémunération sur certains territoires 

Le dispositif du pharmacien correspondant qui, désigné par son patient chronique, peut renouveler et modifier les ordonnances liées à la prise en charge de maladies chroniques. Il émane de la loi HPST mais s’il trouve sa place dans la Convention nationale, c’est pour insister sur sa mise en place dans les territoires où l’accès aux soins est complexe. « Vous pouvez être pharmacien correspondant partout, précise Pierre-Olivier Variot. Néanmoins, l’Assurance maladie ne vous donnera les 1 ou 2 € associés aux actions de renouvellement de prescription et modification de posologie seulement en ZIP et en ZAC. Le pharmacien correspondant étant principalement un outil de coordination entre le médecin et le patient, vous pouvez toucher une rémunération pour cela dans le cadre de l’accès aux soins non programmés des CPTS, car cela permet de libérer du temps médical aux médecins ». Le président de l’USPO ajoute que si le pharmacien correspondant ne rencontre aujourd’hui pas un grand succès, c’est à cause des papiers nécessaires à sa désignation, les fameux Cerfa, qui n’existent pas  ! 

Rémunérations (par patient auquel une action de pharmacien correspondant a été réalisée dans l’année) : 

2 € par patient pour les 100 premiers patients, puis 1 € par patient. 

Limitée à 500 €/an.


Biosimilaires, ce sera pour plus tard…

Ils sont cités, les textes sont prêts, les marges ont été égalisées… Pourtant, les biosimilaires semblent absents.
« C’est un problème au niveau du cadre législatif ; ce n’est pas la Convention le problème, explique Philippe Besset, Thomas Fantôme ne peut rien y faire. Je trouve même que nous sommes allés au-delà de nos prérogatives en proposant au législateur des évolutions à venir, comme sur le pharmacien correspondant ». La dernière LFSS autorise en effet la substitution des seuls biosimilaires présents sur une liste qui doit émaner du ministère après avis de l’ANSM. 


 

La vie en Rosp 

Les Rosp nouvellement signées vont venir accompagner les pharmaciens dans deux grands chantiers : la qualité à l’officine et l’intégration du Ségur du numérique en santé. Elles sont aussi l’occasion de voir arriver l’écologie dans l’officine, une première  ! 

 

Le virage numérique 

C’est l’accomplissement des grands plans de santé numérique du quinquennat : arrivée de Mon espace santé, échange facilité entre professionnels de santé autour du patient, interopérabilité des logiciels… Et pour sa mise en place, les pouvoirs publics se servent des différentes conventions pour inciter les professionnels à l’utilisation de ces nouveaux outils.

Pour Philippe Besset, le texte signé est encore plus ambitieux. « Dans cette convention, c’est une véritable révolution du poste de travail du pharmacien, avec la e-prescription, l’espace numérique de santé, les logiciels Ségur, etc. Cette base de possibilités se concrétisera à la fin de l’année, voire début 2023. Je suis fasciné de voir que nous avons commencé la nouvelle architecture du poste de travail des pharmaciens et je sens que mes confrères n’en ont pas encore conscience. » 

Tous ces changements se dessinent à la lecture des différents indicateurs de la Rosp « numérique en santé et amélioration de l’accès aux soins ». Notamment les indicateurs socles, indispensables pour prétendre à l’incitation financière.

• Participer à un exercice coordonné. Pour cela il suffit d’être membre d’une équipe de soins primaires, d’une MSP ou bien d’une CPTS. Les unes n’excluant pas les autres. Cet indicateur va entrer en vigueur et la pharmacie bénéficiera d’une rémunération de 820 € par an.

• Disposer d’un logiciel référencé Ségur. Ici, pas de rémunération mais c’est l’État qui se charge de payer votre fournisseur de logiciel pour qu’il se mette à jour. Les éditeurs seront d’abord référencés par l’Agence du Numérique en Santé avant de proposer l’upgrade aux officinaux en avril 2023. Le but de la manœuvre ? Permettre aux pharmaciens d’avoir accès avec leur LGO à la messagerie de santé sécurisé et aux données de santé partagées par le patient via son espace santé.

• Disposer d’un logiciel d’aide à la dispensation certifié par la HAS. Rémunéré 200 € par an pendant 2 ans, dès que ladite certification sera effective.

• Utiliser la e-prescription pour 70 % des prescriptions de ville. Rassurez-vous, cela commencera en 2024 mais cet indicateur affiche la volonté d’une montée en puissance des prescriptions digitales sécurisées. Un indicateur d’objectif rendra possible une rémunération en 2023 pour les avant-gardistes qui dépasseront 30 % de e-prescriptions.  

À ces indicateurs socles s’agrège une multitude d’objectifs rémunérés : utilisation de la MSS, du DMP (Mon espace santé), la mise à jour des cartes Vitales et la dématérialisation des documents. Et s’ajoute, notamment, une assistance à la téléconsultation, avec un forfait équipement de 1 225 €, puis une rémunération de 5 € par téléconsultation réalisée à l’officine, plafonnée à 750 €. «  Cette aide est restreinte au champ conventionnel, précise Pierre-Olivier Variot, si c’est une téléconsultation entre un patient et son médecin, ou avec un médecin de la CPTS pour un soin non programmé. » Posséder les outils connectés nécessaires au bon déroulement de la téléconsultation (stéthoscope, otoscope, oxymètre, tensiomètre) sera indispensable. 


La qualité s’invite à l’officine 

« La qualité, c’est fondamental : c’est-ce que nous devons à nos patients  ! », s’exclame Pierre-Olivier Variot, convaincu du bien-fondé de la démarche, pour les patients comme pour l’équipe. La qualité s’inscrit donc dans le texte de la convention comme indicateur socle de la Rosp « Bon usage des produits de santé  ». « C’est un aspect très important de la convention  ! Le fait qu’il y ait une incitation est un énorme progrès. Nous ne disons pas ce qu’il faut faire ou ne pas faire, nous laissons la profession édicter des règles et nous vous accompagnons financièrement pour améliorer votre pratique. Nous faisons confiance aux professionnels », ajoute Marguerite Cazeneuve. En effet, la convention stipule que le pharmacien doit s’inscrire en ligne sur le site de la démarche qualité, instance dirigée par les syndicats et représentants de la profession. Ainsi, une newsletter sera reçue et un questionnaire d’auto-évaluation sera à remplir à certaines échéances. « Il s’agit d’indicateur socle mais nous n’avons pas indexé la hauteur de la Rosp au résultat de cette démarche qualité. Il suffit de remplir le questionnaire, mais si vous obtenez 2/50 points, vous ne serez pas sanctionné », précise la directrice déléguée de la Cnam. Selon le résultat, un programme d’amélioration sera communiqué au pharmacien. La démarche est rémunérée à hauteur de 100 € par an. 

La Rosp « Bon usage des produits de santé » contient aussi les indicateurs liés aux génériques, qui ont été reconduits dans cette convention : taux de pénétration et stabilité de la délivrance de générique. Le texte prévoit aussi d’introduire les biosimilaires dans cette Rosp, mais au regard de la loi et de la réglementation actuelle, il faudra attendre encore un peu.


Le pharmacien, acteur de l’écologie 

Très attendue après la surprise de son annonce par Thomas Fatôme, directeur de la Cnam, l’écologie se glisse dans la convention nationale. Une première pour une profession de santé  ! Ainsi, dans l’Article VII consacré au «  Pharmacien, acteur de l’écologie », les différents signataires ont proposé une liste non exhaustive d’actions pouvant être menées par les pharmaciens. Utilisation d’ampoules basse consommation, diminution des déchets, politique d’achat responsable, diminution des transports de l’équipe et des grossistes… et bien d’autres propositions pour rendre la pharmacie écoresponsable. « Nous laissons les pharmaciens en prendre connaissance et développer une conduite proche de la démarche qualité, qui serait rémunérée sous forme de Rosp. Avec un questionnaire et des recommandations, en réactualisant le projet… », rapporte Marguerite Cazeneuve. Un pied dans la porte qui devrait amener à des actions plus concrètes avec le temps. « Il faut bien commencer quelque part, ajoute Philippe Besset, et les jeunes ont beaucoup d’idées pour rendre l’officine écoresponsable ».


Une officine à réinventer 

Toutes ces nouvelles missions confirment l’importance du réagencement de la pharmacie. L’espace de confidentialité devient un  indispensable, la téléconsultation est encouragée, les dépistages et la vaccination prennent tout leur sens. Avec le dépistage des infections urinaires, même les toilettes devront être à la hauteur pour accueillir la patientèle. Beaucoup de consœurs et de confrères font le choix de sacrifier de l’espace de vente au profit de multiples espaces de confidentialité. •