Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

Opiacés : des médicaments sous surveillance

En 10 ans, l’usage des antalgiques opioïdes a fortement augmenté. Signe que la prise en charge de la douleur s’est améliorée, cette hausse est aussi source d’inquiétude, car elle s’accompagne de nombreux cas d’abus et décès par overdose. Une situation qui pousse les autorités à être vigilantes et à renforcer la réglementation.

Sommaire du dossier

  • Le retrait du Di-Antalvic est‑il un échec ?
  • Codéine sur ordonnance : les pharmaciens floués ?
  • La France peut-elle faire face à la même épidémie d’overdose que l’Amérique du Nord ?
Partager :

Télécharger le PDF de l'article

Le retrait du Di-Antalvic est-il un échec ?

Huit ans après le retrait des médicaments à base de dextropropoxyphène, l’usage du tramadol a doublé. Un report inquiétant, car cet opioïde est le premier antalgique rapporté dans les cas de mésusage, mais aussi dans les décès par overdose.

L’alerte est lancée au début des années 2000. La Suède, le Royaume-Uni ou encore les États-Unis mettent en garde sur la dangerosité du dextropropoxyphène. Plusieurs études suggèrent un risque élevé d’intoxication volontaire pouvant entraîner la mort. En réaction, la Commission européenne exige en 2010 le retrait progressif des médicaments contenant le dérivé de la méthadone.

Une décision à laquelle n’adhère pas la France, et qui est encore regrettée aujourd’hui par les professionnels de santé. « Nous avions exprimé des réserves, car nous ne faisions pas face aux mêmes problèmes de mésusage », se souvient Nathalie Richard, directrice adjointe des médicaments psychotropes et stupéfiants à l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). À l’époque, plus de 48 millions d’unités de Di- Antalvic, Propofan et leurs génériques étaient vendus chaque année, ce qui en faisait la deuxième molécule la plus prescrite après le paracétamol. Et malgré cet usage massif, l’Hexagone n’est pas confronté à la même situation que ses voisins. Alors que ces derniers recensent plus de 200 décès par an, la France compte en moyenne 7 morts.

« Les accidents et les suicides étaient plus rares ici, car nous délivrions des boîtes de 20 comprimés. Les pays anglo-saxons vendaient, eux, des boîtes contenant jusqu’à 100 comprimés à des doses très élevées, et en vente libre », souligne René Paulus, président du CROP Grand Est, avant d’affirmer : « Tout le monde reconnaît que se séparer de ces médicaments était une mauvaise idée. »

L’arrivée en force du tramadol

Les regrets sont d’autant plus vifs que les variantes se révèlent bien plus toxiques et complexes à manier. À commencer par le tramadol qui est devenu la norme pour soulager les douleurs modérées à sévères. En 10 ans, sa consommation a quasiment doublé. Avec 6 millions d’utilisateurs, c’est la substance opioïde la plus délivrée en France. Le tramadol a pourtant mauvaise réputation : il est le principal responsable des cas de dépendance (même à des doses thérapeutiques) et le premier impliqué dans les intoxications, mais aussi les décès par overdose (plus de 40 % lui sont imputés). « Le potentiel addictogène du tramadol est bien plus élevé que le dextropropoxyphène. Et il est moins bien toléré. Un patient sur deux le supporte », relève le Dr Laurent Labrèze, médecin au Centre d’évaluation et de traitement de la douleur à l’Institut Bergonié (Bordeaux). Le tramadol présente aussi une spécificité inquiétante. « Chez les patients qui en abusent, un risque d’épilepsie non négligeable est observé. Celui-ci n’existe pas avec les autres antalgiques opioïdes », indique le Pr Nicolas Authier, chef du service de pharmacologie médicale du CHU de Clermont-Ferrand.

Tramadol : l’ANSM planche sur une modification des conditions de délivrance et de prescription

Préoccupée par cette situation, la commission des stupéfiants de l’ANSM réfléchit à modifier les conditions de prescription et de délivrance de cet antalgique. Fin juin, elle a suggéré de restreindre la durée de validité des ordonnances ou la durée maximale de prescription. « On constate que des prescriptions de tramadol sont fréquemment faites en sortie d’hospitalisation pour des interventions bénignes. Les patients se retrouvent alors avec des ordonnances valables un an pour des douleurs qui ne seront pas réévaluées, relève Nathalie Richard. L’objectif est que les patients aient moins de comprimés de tramadol dans leur pharmacie. » Autre piste envisagée : réduire le conditionnement, mais cela dépend du bon vouloir de l’industrie. En revanche, la mise en place d’une délivrance fractionnée et l’inscription à la liste des stupéfiants ne semblent pas avoir été retenues. Cet avis de la commission devrait être déposé sur le bureau d’Agnès Buzyn courant septembre. La ministre de la Santé devra alors déterminer si la réglementation doit être renforcée, et quelles nouvelles règles appliquer.

Un chamboulement qui pourrait être mal accueilli par les professionnels, anticipe l’ANSM. « La réglementation pourrait être différente pour le tramadol et la codéine. Nous avons bien conscience que cette hétérogénéité peut poser un problème. Il faudra dialoguer avec l’ensemble des professionnels de santé pour tenter d’harmoniser les différentes conditions de prescription et de délivrance », reconnaît Nathalie Richard. •


Codéine sur ordonnance : les pharmaciens floués ?

Le listage de la codéine a été vécu par les pharmaciens comme une privation de leur rôle de conseil. Pour reprendre la main, certains proposent de mettre en place une dispensation protocolisée.

Depuis juillet 2017, impossible de délivrer de la codéine sans prescription. Cette décision, prise à la hâte par Agnès Buzyn à la suite du décès de deux adolescents, a engendré beaucoup de frustration chez les pharmaciens. Un sentiment encore palpable 2 ans plus tard. « Les pharmaciens sont des acteurs de premier recours. En les privant brutalement de la codéine, certains se sont sentis floués dans leur rôle de conseil et dans la possibilité d’exercer correctement leur métier », rapporte René Paulus, président du CROP Grand Est.

Dans son officine ouverte 24 heures sur 24 à Montreuil, René Maarek, président de l’UPRP, en est témoin tous les jours. « La codéine était un antalgique indispensable à l’officine. Que dois-je donner désormais à un père de famille qui arrive à 3 h un dimanche pour une rage de dents ? » À ses côtés, son confrère Hicham Jaber acquiesce : « Nous avons aujourd’hui des outils limités, ce qui génère des délivrances incohérentes. Pire, cela nous pousse à délivrer des molécules peu efficaces, voire dangereuses », déplore le pharmacien.

Un mal nécessaire ?

L’ANSM reconnaît que cette décision est mal vécue par les officinaux, mais elle estime que c’était un mal nécessaire. « Nous avons conscience qu’elle a été prise rapidement et sans préparation des pharmaciens et des médecins, mais elle a été prise dans ces conditions en raison de l’urgence sanitaire que cela représentait pour les adolescents qui utilisaient la codéine à des fins récréatives, rappelle Nathalie Richard, la directrice adjointe. Il est important de souligner qu’elle n’a pas entraîné de conséquences délétères massives pour les patients. »

Néanmoins, le changement de réglementation immédiat a bouleversé la vie d’une population invisible : les dépendants à la codéine. « Certains s’en servaient comme anti-douleur, d’autres comme anxiolytique ou encore en tant que traitement de substitution aux opiacés (TSO), relève René Maarek, membre de SOS addiction. Selon l’étude DANTE, environ deux patients sur cinq en automédication en 2016 étaient des consommateurs réguliers.

À l’été 2017, certains se sont tournés vers d’autres substances psychoactives, tandis que d’autres ont réussi à pousser la porte d’un CSAPA ou d’un addictologue. Selon des études d’addictovigilance, l’instauration d’une prescription obligatoire aurait « permis une entrée dans le circuit de soin d’une population dépendante à la codéine jusqu’ici non prise en charge », indique le rapport de l’ANSM paru en février, sans toutefois fournir de données chiffrées. On sait, en revanche, que les ventes de codéine ont diminué de 30 % entre 2016 et 2017.

« Finalement, le listage de la codéine a privé un grand nombre de patients pour un petit groupe ayant un usage problématique », regrette René Paulus. Pour remédier à cette situation, de nombreux pharmaciens proposent la mise en place d’une dispensation protocolisée. « Cela permettrait de délivrer de la codéine pour 48 heures, par exemple, selon des arbres décisionnels à définir. L’inscription obligatoire au DMP permettrait d’éviter les dérives, notamment le nomadisme médical », explique René Maarek, l’un des premiers pharmaciens à avoir proposé cette solution. Cette évolution de l’exercice officinal se fera sur la base d’un protocole établi par la HAS, et la liste des médicaments – encore inconnue – sera fixée prochainement par un arrêté. •


La France peut-elle faire face à la même épidémie d’overdoses que l’Amérique du Nord ?

Alors qu’une surconsommation des opioïdes est constatée, la France semble épargnée pas la crise des opioïdes. Une (relative) protection conférée par notre système de régulation du médicament.

Chaque jour, 130 Américains meurent d’une overdose par arrêt respiratoire. Des victimes bien plus nombreuses que les morts par accident de la route ou par arme à feu. À l’origine de cette crise sanitaire sans précédent : les prescriptions excessives de fentanyl et d’oxycodone et, en toile de fond, un lobby pharmaceutique sans scrupules pour vendre leurs médicaments. Et malgré le durcissement des règles de prescription et de délivrance, l’Amérique du Nord peine à reprendre le contrôle de la situation. Les patients vont maintenant chercher de l’héroïne ou des dérivés du fentanyl dans la rue.

Ce sombre scénario n’a pas encore frappé la France. Reste qu’il ne se passe pas une semaine sans que les centres d’addictologie reçoivent des patients dépendant aux antalgiques opioïdes. En 10 ans, la prescription des opioïdes a considérablement augmenté. En parallèle, les hospitalisations pour overdose et les décès se multiplient. Autant de signaux d’alerte qui inquiètent les experts. Toutefois, ils estiment qu’il est peu probable que l’épidémie américaine atteigne la France. « Je ne crois pas que nous ferons face un jour à une crise d’une même ampleur. Cela me paraît impossible, car l’ANSM est très focalisée sur ce sujet et est très pro-active, et il existe de nombreux garde-fous », assure le Pr Nicolas Authier. De fait, la réglementation française encadrant la prescription des psychotropes et des stupéfiants est bien plus stricte qu’aux États-Unis. Le système des ordonnances sécurisées et le fractionnement de la délivrance permettent également de limiter les cas d’abus.

Un contrôle de la publicité salvateur

L’influence des firmes pharmaceutiques est aussi mieux contrôlée dans notre pays qu’outre-Atlantique. La publicité grand public pour les médicaments remboursables, et pour les médicaments inscrits sur une liste de substances vénéneuses, est notamment interdite. « Ce contrôle de la publicité est très important, car l’expérience américaine nous apprend que la communication faite par les laboratoires a grandement contribué à la crise sanitaire », insiste Nathalie Richard.

L’industrie du médicament peut tout de même promouvoir ses produits auprès du corps médical grâce aux visiteurs médicaux. Mais ces derniers doivent respecter une charte établie par la Haute autorité de santé qui stipule que le visiteur doit délivrer « une information médicale de qualité sur le médicament présentée dans le strict respect de l’AMM et à en assurer le bon usage auprès des professionnels de santé ». Une règle déontologique loin d’avoir été respectée aux États-Unis. « En France, les laboratoires n’ont jamais présenté l’oxycodone ou le fentanyl comme des médicaments miracles que l’on pouvait prescrire pour une entorse ou une sciatique sans risque d’accoutumance », témoigne le Dr Laurent Labrèze.

La transparence : un pare-feu

Autre garde-fou important : le principe du « zéro cadeau » et les mesures de transparence auxquelles sont soumis les professionnels de santé. « La crise des opioïdes aux États-Unis est née à cause de l’important lobbying des laboratoires. Des médecins américains, et notamment des experts reconnus, ont reçu énormément d’argent de la part des industriels », rappelle Nathalie Richard. Des labos et des praticiens aujourd’hui au cœur de poursuites judiciaires.

Pour autant, la France doit rester sur ses gardes, assure Nathalie Richard. « Nous ne sommes pas protégés et nous devons rester vigilants », plaide-t-elle en insistant sur l’importance des campagnes d’information et de sensibilisation à réaliser auprès des médecins, des pharmaciens mais aussi des patients sur les dangers de ces médicaments.


Fentanyl hors AMM : sources de tensions entre prescripteurs et pharmaciens

Le fentanyl transmuqueux d’action rapide est indiqué exclusivement dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients cancéreux recevant déjà un traitement de fond morphinique. Mais les pharmaciens sont forcés de constater que les prescriptions irraisonnées de cet antalgique progressent. Alors que le nombre de patients traités a été multiplié par trois en 10 ans, on note que plus de la moitié des prescriptions sont hors cadre, et deux tiers des dépendants ne souffrent pas de cancer. « Le pharmacien doit donc être vigilant et s’assurer que la prescription est conforme à l’AMM et l’état du patient, rappelle René Paulus. En cas de doute, il doit prendre contact avec le médecin. Il est aussi tenu de faire une déclaration au centre de pharmacodépendance s’il estime que la prescription est aberrante. » Une responsabilité encadrée et rendue obligatoire par le Code de santé publique depuis 2012. « Les pharmaciens sont aussi en première ligne pour aiguiller les patients vers des centres spécialisés pour réévaluer leur prise en charge et les aider à se sevrer », renchérit le Dr Laurent Labrèze, médecin algologue.


Intox autour de la naloxone intranasale

Le spray nasal de naloxone Nalscue a-til été retiré du marché depuis l’arrivée en officine de la forme intramusculaire Prenoxad ? Cette intox circule ces dernières semaines. Certes, la délivrance de la forme intranasale en pharmacie est toujours impossible, faute d’accord sur le prix, mais les usagers peuvent l’obtenir gratuitement et sans ordonnance dans un CSAPA ou un CAARUD. Quelque 28 000 kits sont d’ailleurs stockés par le distributeur. « On s’aperçoit que les kits sont disponibles, mais que les usagers potentiellement à risque d’overdose n’en bénéficient pas, déplore Nathalie Richard de l’ANSM. Cette situation préoccupante est due, en partie, à une certaine réticence des professionnels de santé à conseiller cet antidote. » De fait, moins de 15 000 kits ont été demandés en 3 ans par les CSAPA et les CAARUD. Parmi ces structures, plusieurs ont choisi de se passer du médicament d’urgence. Conséquence de ce faible engouement : « le laboratoire ne peut pas s’engager sur le réapprovisionnement du marché à long terme, à partir de janvier 2021, quand les kits disponibles seront arrivés à péremption », indique Indivior. D’ici là, d’autres naloxones intranasales, ayant déjà obtenu l’AMM, pourraient être commercialisées. •


  • 50 % des prescriptions de fentanyl transmuqueux sont hors cadre.
  • 4 décès par semaine sont attribuables aux opioïdes en France.
  • x 2 L’usage du tramadol a doublé en 10 ans.

Source : ANSM

Par Anne-Laure Lebrun

À lire sur le même sujet