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Jean Calop « Il faut créer de la valeur ajoutée à l’officine »

Formation, prévention, interprofessionnalité… ce pionnier de la pharmacie clinique, professeur émérite à l’UFR de pharmacie de Grenoble, appelle à une transformation collective de l’exercice officinal.

 

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Pharma. En 1985, après un voyage au Québec, vous exprimiez dans un ouvrage(1) les enjeux économiques et sociaux de la pharmacie clinique pour le système de soins français. Trente ans plus tard, quelle est votre analyse ? La pharmacie clinique en France est-elle arrivée à maturité ?

Jean Calop. Avec mon équipe, nous n’avons pas traité les enjeux économiques et sociaux de la pharmacie, mais nous étions essentiellement préoccupés par la formation de nos étudiants avec les conséquences possibles sur leur exercice professionnel. Cela correspondait à la mise en place de la réforme la plus importante qu’aient connu les études de pharmacie : celle d’introduire les étudiants en pharmacie pendant une année à mi-temps au sein de divers services hospitaliers. L’initiative revient à quelques doyens visionnaires rattrapant l’erreur d’autres qui, en 1958, ont refusé d’être intégrés dans le CHU. De retour du Québec, nous avons écrit ce livre en essayant de voir ce qui était transposable en France. C’est ainsi que nous avons essayé de décrire des tâches que les étudiants pouvaient accomplir dans les services hospitaliers. Trente ans après, le manque d’encadrement et l’absence de modèle – pharmacien senior dans les équipes médicales, par exemple – font que les progrès dans le domaine restent beaucoup trop modestes.

La France est-elle en retard par rapport à ses voisins européens ?

Sur l’introduction des étudiants en pharmacie à l’hôpital et l’enseignement de la pharmacie au lit du malade – c’est-à-dire la pharmacie clinique –, la France reste nettement en avance sur les autres pays. Ce stage représente une formidable opportunité pour les futurs exercices professionnels des officinaux, des biologistes, des pharmaciens hospitaliers et des industriels.
Apprendre à côté du médecin, des soignants et du patient comment sont prescrits, gérés, administrés, évalués les traitements médicamenteux constitue une formidable opportunité pour chaque branche professionnelle.

Où en est-on de la formation professionnelle et de la formation post-universitaire ?

Les réformes sur la formation initiale se succèdent et, pour l’instant, les stages hospitaliers et professionnels sont maintenus. La durée des études reste de six ans, alors que dans la plupart des pays européens, elle est de cinq ans, avec moins de stages. Le recrutement des enseignants se fait essentiellement sur les travaux de recherche, ce qui explique que, désormais, dans les facultés de pharmacie, plus de 60 % d’entre eux ne sont pas pharmaciens. Cela a des conséquences dans les approches pédagogiques ; de ce fait, on comprend mieux que la recherche sur les pratiques professionnelles soit très peu développée. Reste la formation continue – post-universitaire – pour évoluer, devenue enfin obligatoire, avec une justification de formation tous les trois ans. Elle se met progressivement en place et il sera utile d’en mesurer les impacts sur les exercices professionnels.

Quand on pense pharmacie clinique, on imagine un exercice officinal dans un environnement exclusivement hospitalier. Peut-elle être un pont entre l’hospitalier et la ville ? Peut-elle décloisonner deux exercices qui interagissent peu ? Être un vecteur d’interprofessionnalité ?

Par définition, la pharmacie clinique est l’exercice de la pharmacie au lit du patient. Ce concept a considérablement évolué vers ce que l’on appelle « les soins pharmaceutiques », le « pharmaceutical care » anglosaxon, que l’on peut traduire par une prise en charge pharmaceutique globale du patient.
Les équipes enseignantes apprennent aux étudiants en milieu hospitalier un certain nombre de tâches : construire un entretien avec un patient, connaître son historique médicamenteux, comprendre ses relations avec son traitement et ses médicaments, analyser une ordonnance pour la valider… Nous insistons aussi sur l’évaluation des effets de la stratégie thérapeutique médicamenteuse, sur le suivi biologique du traitement, sur la vigilance nécessaire face aux possibles effets indésirables. Cela passe aussi par la nécessité de convaincre le patient d’adhérer au traitement, lui apprendre à le gérer. Sans oublier les méthodes de rédaction d’interventions pharmaceutiques et de synthèses bibliographiques.
Ces tâches peuvent être appliquées dans l’exercice de la pharmacie clinique à l’officine et commencent par l’ouverture d’un dossier patient permettant l’approche décrite précédemment. Les Québécois utilisent ce dossier depuis plus de trente ans.
Pour le reste, les médecins et les pharmaciens doivent travailler ensemble. Simplifier le parcours du patient et favoriser les relations entre les professionnels de santé sont des objectifs affichés des ministres de la Santé qui se succèdent depuis vingt ans. Il est facile de comprendre que la communication de renseignements sur les causes d’une mauvaise observance à une prescription intéresse le médecin, de même que les résultats de l’analyse pharmaceutique pouvant mettre en évidence des anomalies, des erreurs, des effets iatrogènes – contre-indication, interactions – ou un manque d’optimisation.

La faculté de pharmacie de Grenoble a été la locomotive de l’enseignement de la pharmacie clinique en France. Où en est-on aujourd’hui ? D’autres ont-elles pris le relais ?

Il serait prétentieux d’indiquer que Grenoble a été la locomotive de l’enseignement de la pharmacie clinique. Au départ, avec la réforme Bohuon, en 1979, elle était enseignée par des collègues venus de toutes les disciplines, car il fallait bien structurer cette nouvelle discipline dans l’organisation universitaire. J’avais à l’époque commencé une carrière universitaire, interrompue par une interdiction de cumul provisoire, et je restais attentif à l’arrivée massive des étudiants en pharmacie et aux tâches qu’ils devaient assurer dans différents services hospitaliers.
Pour cette raison, je suis parti au Québec apprendre comment se déclinait la pharmacie clinique en milieu hospitalier. Ayant été nommé en 1989 professeur des universités et assurant la chefferie du service pharmacie au CHU de Grenoble, j’ai dû faire des choix. C’est ainsi que j’ai redéployé des internes en pharmacie dans les services cliniques et nommé des assistants devenus des praticiens hospitaliers particulièrement convaincus et motivés par l’exercice de la pharmacie clinique. Actuellement, douze internes en pharmacie clinique et quatre pharmaciens cliniciens hospitaliers exercent à plein temps. Certes, nous sommes encore loin de l’organisation hospitalière québécoise, qui bénéficie d’un pharmacien par service clinique. Mais cette organisation a constitué pour les internes de divers CHU un pôle d’attraction et nous a conduits à proposer rapidement un DU de pharmacie clinique ouvert aux officinaux et aux hospitaliers.

Quel bilan tirer de l’organisation des premières journées de l’ANEPC, l’Association nationale des enseignants de pharmacie clinique, à Lyon, en juin dernier ?

Toutes les initiatives qui visent à se rassembler pour évoquer et définir des pistes pour favoriser la recherche, faire évoluer les méthodes pédagogiques, développer des projets, harmoniser les pratiques et communiquer sur cette discipline sont utiles. L’ANEPC et la Société française de pharmacie clinique (SFPC) représentent des vecteurs très importants d’information sur les avancées de la discipline. La synergie d’action est hautement souhaitable.

Dans un environnement où le patient est surinformé, où l’échange des données de santé va devenir une tendance de fond, où les objets médicaux connectés vont peu à peu supplanter les produits de santé traditionnels, quelle peut être la place du pharmacien clinicien ?

Les objets connectés ciblés sur la santé ne supplanteront pas les produits traditionnels. Au contraire. Ils permettent à un patient de mieux se connaître, d’agir sur la prévention de certaines pathologies, de mieux gérer un traitement. Grâce à eux, il peut savoir quel est son indice de poids corporel, sa surface corporelle, suivre l’évolution de son état rénal, surveiller sa glycémie, sa tension ou son pouls. Il peut aussi partager des données avec le médecin avec le pharmacien, connaître ses médicaments et leur composition, programmer un rappel pour la prise d’un traitement, mesurer son activité physique, composer des repas diététiques, etc. Tout cela est déjà à la disposition des patients et des professionnels de santé. Et chaque citoyen possédant un smartphone peut y avoir accès. Pour autant, cela peut avoir un côté anxiogène.
Certes, la transmission des données directes au médecin existe déjà pour la surveillance des diabétiques et des patients « cardiaques ». Mais le pharmacien, lui, peut intervenir pour aider le patient à sélectionner les applications utiles pour gérer au mieux ses médicaments et leurs effets, et lui apprendre à s’en servir.

Comment percevez-vous l’évolution du métier de pharmacien d’officine ?

Il ne peut pas uniquement poser des médicaments sur un comptoir sans aucune explication. Si les patients – qui sont des consommateurs – perçoivent uniquement cela, alors ils iront vers les pharmacies « drive » et achèteront certains médicaments sur Internet ou dans les grandes surfaces. Cela représente un véritable déclin professionnel. Lorsque le patient apprend qu’il est atteint d’une pathologie chronique, il appartient au médecin de lui apprendre ce que cela signifie dans la vie de tous les jours et au pharmacien de lui apprendre à connaître et à gérer son traitement et ses médicaments.

Dans un contexte de baisse des prix et d’érosion des marges, la pharmacie clinique peut-elle être un levier de croissance pour l’officine ?

Il faut bien distinguer les produits de santé qui sont remboursables, et donc financés par les deniers publics, et les produits de santé de confort et de bien-être, qui relèvent d’un paiement privé, mais où la concurrence est vive. Les deux catégories relèvent toutefois de la même démarche intellectuelle au sein d’une pharmacie d’officine : avoir une valeur ajoutée et une formation continue pour maintenir des compétences dans différents domaines, quitte à partager ces compétences au sein de « grosses » pharmacies qui, au vu de la situation économique actuelle, ne vont pas tarder à émerger – avec les regroupements et associations, par exemple.
Pour les produits de santé remboursables, les pharmaciens sont sous tutelle et sont des fonctionnaires indirects qui ne bénéficient d’aucun avantage statutaire et ont tous les inconvénients en matière de gestion et de performance. L’objectif permanent des payeurs publics ou privés – et cela reste compréhensible – est de payer le moins cher possible des produits, sauf si les prestations accompagnant la dispensation contribuent à prévenir des incidents iatrogènes et des hospitalisations. Encore faut-il le prouver. Le discours de prévention de l’iatrogénèse médicamenteuse lorsque les pharmaciens continuent à être rémunérés à la longueur de l’ordonnance n’est plus crédible. Convaincre les assureurs publics et privés de faire évoluer le système de rémunération en reconnaissant des initiatives à forte valeur ajoutée dans les domaines du préventif et du curatif est envisageable.
Mais cela prendra du temps. Il faudra valider des indicateurs pertinents d’activités. Sur ce sujet, la Société française de pharmacie clinique a fait un travail remarquable, qui doit être mieux diffusé et exploité par la profession. Limiter la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) à la substitution me semble intellectuellement limité pour un diplôme obtenu après six années d’études. Sur ce dernier point, la ROSP constitue donc une piste intéressante et les éléments exposés précédemment issus de la pharmacie clinique peuvent constituer des éléments de négociation avec les assureurs.

Comment redonner aux étudiants l’envie de s’installer ?

Garder l’enthousiasme et le dynamisme de la jeunesse, prendre son destin en main et rester une force de propositions. Préconiser de revoir la formation, c’est repartir sur une énième réforme. Or les universitaires n’en peuvent plus, car ce sont des chantiers permanents au sein des universités. Pour l’officine, il convient de faire des efforts pour qu’il y ait davantage d’enseignants associés et une formation des maîtres de stage officinaux et hospitaliers avec une rémunération et une reconnaissance officielle – un titre universitaire, par exemple. Pour ce qui est de l’exercice professionnel, il faut montrer que les syndicats sont engagés pour faire évoluer la rémunération vers des tâches à forte valeur ajoutée. Cela demande un discours unique et de la formation.
Les jeunes y sont mieux préparés. Dernièrement, un jeune pharmacien diplômé en France, mais exerçant au Québec, a écrit un article(2) dans lequel il compare les deux exercices et fait des propositions concrètes pleines de bon sens et de réalisme. Espérons que certaines idées puissent inspirer l’ensemble des organisations professionnelles, les doyens et les enseignants.
La pharmacie traverse une crise sans précédent et les décisions sont urgentes.

Propos recueillis par Olivier Valcke

Bio express

  • Professeur émérite à l’UFR de pharmacie de Grenoble (1994-2003)
  • Anime un staff hebdomadaire pour les étudiants en gériatrie au CHU de Grenoble
  • Ancien vice-doyen chargé de l’enseignement à l’UFR de pharmacie de Grenoble
  • Membre de l’Académie nationale de pharmacie (1998)

1. La pharmacie clinique : Pourquoi ? Comment ?, éd. Ellipse.
2. « Réformons les études de pharmacie », publié le 8 décembre 2015, sur le blog lacoupedhygie.wordpress.com

 

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