Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

Professeur Jean-Michel Molina « Avec la PrEP, nous avons les moyens de stopper l’épidémie de sida »

Jean-Michel Molina, chef du service maladies infectieuses de l’hôpital Saint-Louis, à Paris, et responsable scientifique de l’essai ANRS Ipergay, revient sur l’efficacité de ce traitement et sur les espoirs qu’il fédère.

Pharma. Comment expliquer l’arrivée tardive de la prophylaxie préexposition (PrEP) en France, presque quatre ans après sa première utilisation aux États-Unis ?

Jean-Michel Molina. La communauté scientifique s’est longtemps interrogée sur la pertinence de cette stratégie, les études ayant montré des résultats discordants. La prise quotidienne et prolongée de Truvada semblait difficile, et une prise irrégulière expose à une perte d’efficacité. Dans le cas des couples sérodiscordants, celui qui prenait la PrEP savait que son partenaire était séropositif au VIH – à la différence des personnes ayant des partenaires occasionnels. L’homme ou la femme séropositif aidait même son conjoint à prendre la PrEP afin d’éviter la transmission au sein du couple. Ces données ont suffi aux États-Unis pour valider l’AMM de la PrEP en 2012, mais dans un contexte particulier : le Truvada est fabriqué par un laboratoire américain (ndlr : le laboratoire Gilead) et l’annonce de cette autorisation a été faite lors de la conférence mondiale contre le sida qui avait lieu cette année-là à Washington…

Pourtant, si les États-Unis autorisent l’utilisation du Truvada en prévention, cette stratégie y est assez peu utilisée, notamment en raison des réticences de certaines associations et de nombreux médecins, compte tenu des résultats retrouvant à l’époque une efficacité incertaine. Ce qui a changé les choses en France, ce sont les deux études dont les résultats ont été communiqués fin 2014 : la nôtre, ANRS Ipergay, et PROUD, celle du Royaume-Uni. Ces études ont commencé en 2012, avant l’AMM américaine, car nous voulions avoir, en Europe, des éléments solides pour prouver l’efficacité de la PrEP, et vérifier que ce traitement pouvait fonctionner auprès de nos populations, et pas uniquement auprès des populations africaines. Ces deux études ont été menées chez des gays avec le soutien de l’ANRS (Agence nationale de recherche sur le sida). Deux points importants ont été révélés. D’une part, l’incidence du VIH chez les populations qui ne recevaient pas la PrEP était très élevée, avec un risque d’infection de 7 à 9 % par an, ce qui se rapproche des niveaux trouvés en Afrique subsaharienne. Les nouvelles données françaises prouvent d’ailleurs que l’épidémie n’est pas contrôlée en France, avec plus de 6 000 nouvelles découvertes d’infection VIH par an. D’autre part, ces études ont montré une remarquable performance de la PrEP, avec près de 90 % d’efficacité. Avec ces résultats, l’avis de la communauté scientifique a radicalement changé.

Pourquoi ne pas avoir suivi le protocole américain, soit un comprimé par jour, et proposer plutôt une prise « à la demande » (cf. encadré ci-dessous) ?

Nous avons constaté que, dans le cas d’une prise quotidienne, l’observance n’était pas satisfaisante. Au bout d’un certain temps, les participants à l’étude ne prenaient plus leur traitement et n’étaient plus protégés. Nous avons donc souhaité, sur la base de nos connaissances et d’études animales, évaluer d’autres concepts de prise. Il ne semblait pas nécessaire de faire prendre un traitement à des personnes peu exposées, notamment en l’absence de rapport sexuel… La prise du traitement au moment de l’exposition à risque paraissait alors plus logique. Nous avons ainsi misé sur une meilleure observance, une meilleure efficacité et des effets secondaires moindres.

Ce même protocole a-t-il été observé au Royaume-Uni ?

Non. L’étude anglaise a préféré évaluer la prise de Truvada en continu.

Les résultats de ces études sont connus depuis plus d’un an : avez-vous constaté des utilisations masquées de la PrEP ?

Depuis l’annonce de nos résultats, il existe probablement un usage « sauvage » de la PrEP par des personnes qui ont accès d’une manière ou d’une autre à ce traitement (ndlr : notamment des détournements du traitement de post-exposition au VIH). C’est aussi cela qui a motivé la mise en place de nos consultations. Il était indispensable de donner un cadre, des indications, un suivi à ces patients.

Quel type de patients recevez-vous dans vos consultations PrEP ?

Pour l’instant, nous recevons surtout des hommes homosexuels. Cependant, la consultation est ouverte à tous et les recommandations françaises de la PrEP sont assez larges. La RTU s’appliquera à tous les sujets à haut risque : toxicomanes, prostitués, couples sérodiscordants… Nous voyons les patients au bout d’un mois, puis tous les trois mois. On y pratique des dépistages du VIH et des IST, on remet des préservatifs, et on insiste sur les conseils de prévention avec l’aide d’un acteur communautaire formé à la prévention.

Est-il envisageable de laisser le patient choisir son mode de prise ?

Bien sûr ! C’est d’ailleurs ce que nous faisons depuis l’ouverture de la consultation PrEP, le 10 novembre. L’objectif est d’évaluer un autre schéma pour donner davantage d’options et de flexibilité. En fonction de leur activité sexuelle et des prises de risques, certains voudront utiliser la PrEP ponctuellement, en alternance avec le préservatif, tandis que d’autres, plus exposés, préfèreront la prendre tous les jours. D’autres encore choisiront d’utiliser la PrEP uniquement avec un nouveau partenaire… Cela se passe vraiment au cas par cas.

Qu’attendiez-vous des autorités de santé françaises ?

Nous avons lancé le protocole Ipergay en 2012 et avons annoncé nos résultats en 2014. Depuis, nous avons arrêté les inclusions dans le protocole, malgré les demandes nombreuses et une liste d’attente relativement longue. Après la communication de nos résultats, lors de la conférence internationale sur le sida en mars à Seattle, il y a eu beaucoup de changement au niveau mondial. L’OMS, en particulier, a décidé de recommander l’usage de la PrEP dans tous les pays. La société européenne et les groupes d’experts français en ont recommandé la mise en place. L’important est que nous ayons réussi à convaincre la communauté française et internationale de l’intérêt de cette stratégie de prévention. De plus, l’annonce par notre ministre de la Santé de la prise en charge du Truvada en prévention dès le début de l’année prochaine est une excellente nouvelle.

De quelle manière le Truvada en PrEP est-il prescrit ?

En France, les antirétroviraux sont pris en charge à 100 % pour tous les patients. La prescription initiale de la PrEP est hospitalière. Pour l’instant, nous prescrivons hors AMM et nous mentionnons sur l’ordonnance que le traitement sera payant. Le médicament est ensuite délivré par la PUI (pharmacie à usage intérieur). Dans quelques mois, la RTU permettra un remboursement par la Sécurité sociale et les patients ne paieront plus leur prophylaxie.

Les effets secondaires du Truvada risquent-ils d’être un frein au traitement ?

Le Truvada est utilisé dans le traitement du VIH depuis des années et est même considéré comme le médicament le mieux toléré – il ne provoque en général que quelques troubles digestifs bénins. Il peut cependant entraîner des tubulopathies, voire des insuffisances rénales sévères.

Êtes-vous soutenu par des associations dans le cadre de ces consultations ?

Absolument. Le projet a été conçu en 2012 avec l’association AIDES et un comité associatif qui supervise le projet et avec lequel nous travaillons en étroite collaboration. La PrEP, ce n’est pas seulement une ordonnance et des comprimés ; c’est aussi un accompagnement, de l’information sur les moyens de prévention, de réduction des risques, etc. Les consultations sont également l’occasion de dépister les infections sexuellement transmissibles, de monitorer le traitement. Surtout, nous réalisons des dépistages répétés du VIH tous les trois mois, ce qui permet, le cas échéant, d’engager immédiatement un traitement.

Que répondez-vous aux détracteurs de la PrEP, qui redoutent une augmentation des comportements sexuels à risque ?

Notre objectif est de stopper l’épidémie de sida. Aujourd’hui, nous en avons les moyens. Que dirait-on s’il existait un vaccin préventif efficace à 90 %, comme l’est la PrEP actuellement ? Qu’il ne faut pas l’utiliser ? Si nous avions un vaccin, continuerait-on à se servir des préservatifs ? Rien n’est moins sûr. Cette discussion est dépassée. Autre exemple : demande-t-on aux jeunes femmes qui souhaitent éviter une grossesse de choisir entre la pilule contraceptive ou l’utilisation du préservatif ? Jusqu’alors, nous n’avions que le préservatif, nous attendions le vaccin. Désormais, nous avons la PrEP. Cet outil fonctionne, il faut le mettre à disposition des individus les plus exposés et voir quel outil ils préfèrent utiliser. Dans un couple gay par exemple, celui qui est passif voudra peut-être garantir sa protection en utilisant la PrEP, sans dépendre du fait que son partenaire va ou pas utiliser la PrEP. C’est valable aussi pour les femmes. C’est à nous d’appuyer l’importance du préservatif dans la lutte contre les IST et nous profiterons de cette médicalisation de la prévention pour le faire.

La PrEP est donc un véritable programme de santé publique ?

En effet. C’est d’ailleurs l’occasion de s’interroger sur la persistance des épidémies d’IST. Nous n’avons sans doute pas fait ce qu’il fallait et avons pris beaucoup de retard. Grâce à ces consultations, nous allons pouvoir réaliser des dépistages avant que les symptômes se déclarent. Aujourd’hui, nous dépistons les patients infectés par le VIH bien avant l’apparition du stade sida avancé. Grâce à ces consultations préventives, qui concernent particulièrement une population risquant de disséminer ces IST, nous pourrons mieux lutter contre les épidémies de demain. Les patients que nous suivons dans l’essai Ipergay sont très demandeurs du dépistage systématique des IST dont ils bénéficient. Ils sont rassurés.

Peut-on estimer le coût de cette prophylaxie ?

Tout dépend de ce qu’on entend par « coût ». Celui de la trithérapie ? des contaminations évitées ? Actuellement, un traitement contre le VIH revient en moyenne à 1 200 euros par mois. Le coût de la PrEP sera très élevé si on prend en compte celui du Truvada utilisé comme traitement. Or il n’y a pas de raison de l’utiliser au même prix. Le médicament sera génériqué en 2017 ; au gouvernement de négocier le prix le plus bas possible pour la PrEP. Par ailleurs, nous allons demander aux instances de santé européennes d’intervenir auprès du laboratoire pour qu’il réduise le prix du Truvada dans cette indication de prévention. En France, nous avons la chance que la PrEP soit encadrée par une RTU. Il devrait en être de même pour toute l’Europe, car il s’agit d’une action de santé publique.

Quel pourrait être le rôle du pharmacien d’officine dans cette prévention ?

Je ne sais pas encore où sera, à terme, délivré le traitement. Va-t-on laisser le patient aller chercher son traitement en ville après quelques mois de suivi ? Pour l’instant, la prescription sera réservée aux centres hospitaliers et aux nouveaux centres de dépistage et de prise en charge du VIH. Toutefois, les pharmaciens doivent encourager les personnes « cibles » de cette prophylaxie à prendre rendez-vous auprès d’une consultation PrEP1. Tous les acteurs de santé ont leur rôle dans cette prévention : c’est cette interdisciplinarité qui, un jour, permettra de venir à bout de l’épidémie.

Partager :

À lire sur le même sujet