Prévu dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026, le principe de tiers payant contre biosimilaire entrera en vigueur ce 1er septembre. Une extension du dispositif déjà existant pour les médicaments génériques.
Concrètement, lorsqu’un patient se présentera avec une ordonnance d’un médicament hybride ou biosimilaire substituable « le refus par le patient de la substitution proposée par le pharmacien entraînera les mêmes conséquences que pour les médicaments génériques : le patient ne bénéficiera plus du tiers payant pour le médicament concerné et devra avancer les frais », souligne l’Assurance maladie.
Quel remboursement ?
En cas de refus de la substitution, le remboursement du médicament princeps délivré se fera, « dans certains cas, sur la base du prix du médicament biosimilaire ou du médicament hybride le plus élevé du groupe de substitution concerné », précise la Cnam.
Dans quels cas le tiers payant pourra-t-il être appliqué ?
Le tiers payant pourra être appliqué si le médecin prescripteur a porté une mention NS médicalement justifiée sur l’ordonnance, conforme aux règles en vigueur.
À savoir : « sans formalisme particulier pour les biosimilaires et uniquement dans 2 situations médicales identifiées pour les hybrides : contre-indication formelle et démontrée à un excipient à effet notoire (NS CIF) et forme galénique inadaptée chez un enfant de moins de 6 ans (NS EFG), ou lorsque le médicament d’origine a un prix inférieur ou égal au prix du médicament hybride ou biosimilaire », détaille l’Assurance maladie.
La Cnam appelle ainsi les pharmaciens à informer le patient du reste à charge en cas de refus de la substitution.
