Avec 723 millions d’euros de préjudices détectés et stoppés, 2025 est une nouvelle année record pour l’Assurance maladie dans sa lutte contre les fraudes. « C’est 100 millions d’euros de plus qu’en 2024, et environ trois fois plus qu’en 2021 », se félicite Thomas Fatôme, Directeur général de la Cnam. Un score largement supérieur à l’objectif fixé de 550 millions d’euros.
« Ce résultat témoigne de l’amélioration de nos outils, de l’efficacité des actions que nous menons, notamment en matière de prévention et de détection, mais aussi de l’ampleur d’un phénomène qui reste important et la nécessité de poursuivre nos efforts », poursuit le n°1 de la Cnam.
Autre point de satisfaction pour l’Assurance maladie : la prévention des fraudes, l’une de ses priorités depuis quelques années, qui semble porter ses fruits. En 2025, le préjudice évité, c’est-à-dire les interventions avant même le paiement par les caisses, s’élève à 286 millions d’euros en 2025. Un montant cinq fois supérieur à celui de 2021.
Les pharmaciens cinquièmes
La répartition des fraudes par acteurs ne connaît, par contre, pas de grands chamboulements. Les assurés représentent toujours la majorité des activités fautives détectées et stoppées en nombre de dossiers, plus de la moitié (53,4%), là où en préjudice financier, ce sont les professionnels de santé qui concentrent la très grande part des montants stoppés, 73,5% du total, soit un peu plus de 530 millions d’euros contre 115 millions d’euros pour les assurés (15,8%).
Bon point pour les pharmaciens, souvent en tête ces dernières années, notamment pendant le Covid, qui abandonnent le podium des fraudes détectées chez les professionnels de santé. En baisse de 32% par rapport à 2024, le montant du préjudice financier de la profession s’élève à 42 millions d’euros.
« Le fait que les fraudes en pharmacie aient atteint des niveaux si élevés ces dernières années était plutôt d’ordre conjoncturel, avec une part très significative des fraudes aux tests antigéniques depuis 2022, estime Marc Scholler, directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre les fraudes de la Cnam. Cette année nous sommes revenus à un montant plus “normal“, sachant que ces données intègrent le trafic de médicaments, au volume financier important ».
Des fraudes de plus en plus sophistiquées
« Nous observons davantage de fraudes qui sont des fraudes organisées, avec des montants plus importants et des montages financiers de plus en plus sophistiqués, qui nous empêchent d’aller récupérer les sommes une fois le paiement effectué. Dans ce cadre, notre stratégie c’est donc de les prévenir et sécuriser le système en amont pour rendre les fraudes impossibles, non rentables ou trop risquées », explique Marc Scholler.
Aussi, la Cnam devrait poursuivre en 2026 son approche proactive, déjà à l’œuvre dans la sécurisation du circuit du médicament, via le déploiement d’outils infalsifiables, comme l’ordonnance numérique, Asafo ou le récent téléservice d’aide à la détection d’atypies de consommation ADAC.
Elle devrait aussi s’appuyer sur une évolution du cadre législatif, avec le projet de loi relatif aux fraudes sociales et fiscales, voté le 7 avril dernier par l’Assemblée nationale, qui en l’état, devrait élargir, sous le contrôle de la CNIL, les échanges de données avec les complémentaires et permettre l’accès à certaines bases de données de la Direction Générale des Finances Publiques.
La Cnam se dote aussi de moyens humains importants, avec 1 700 agents mobilisés, spécialement formés à la lutte contre les fraudes : data-scientists, juristes, agents agréés assermentés, praticiens-conseils et, depuis peu, 60 enquêteurs judiciaires, venant compléter les moyens traditionnels de contrôle.
