Derrière les promesses d’économies et de lutte contre le gaspillage, la dispensation à l’unité révèle de fortes limites. La Cour des comptes écarte toute généralisation et plaide pour un ciblage des usages.
Environ 3 000 officines pratiquent la PDA.
Réduire le gaspillage médicamenteux, améliorer l’observance, limiter les pénuries, voire générer des économies substantielles : les promesses associées à la dispensation à l’unité (DAU), soit la délivrance du nombre exact d’unités correspondant à la prescription plutôt que la boîte entière, sont nombreuses et alimentent depuis plusieurs années le débat en France. Saisie par des citoyens, la Cour des comptes a relancé la réflexion, dans un rapport publié fin 2025, concluant qu’une approche « sélective » serait la plus pertinente. Un pragmatisme largement partagé par les pharmaciens pour qui la DAU est déjà une réalité quotidienne, souvent peu visible et insuffisamment reconnue par les patients comme par les pouvoirs publics.
Obligatoire depuis longtemps pour les médicaments stupéfiants, et depuis 2024 pour certains produits en tension, comme l’antipsychotique quétiapine au printemps 2025, la DAU est également autorisée depuis 2022 pour certains antibiotiques, afin de lutter contre le gaspillage et l’antibiorésistance, avec un accompagnement financier via la Rosp.
Au-delà de ces cadres bien définis, la Cour des comptes estime qu’un nouveau régime pourrait être envisagé. Sur le plan théorique, le gisement est important : environ 52 % des boîtes vendues sous forme orale sèche seraient potentiellement concernées, soit près de 4,5 milliards d’euros. Mais entre potentiel théorique et faisabilité opérationnelle, le fossé reste important. La Cour des comptes, à l’instar des syndicats de pharmaciens, exclut toute généralisation de la DAU. Abandonner la délivrance à la boîte serait irréaliste au regard des coûts organisationnels, logistiques et humains qu’une telle transformation impliquerait, pour des gains jugés « limités ou incertains ». La Cour signale d’ailleurs, dans son rapport, qu’aucun pays au monde n’a tenté un tel virage.
Une DAU ciblée pour les médicaments chers ?
Dès lors, la Cour des comptes ne plaide pas pour une opposition de principe à la DAU, mais pour un usage ciblé, adapté à certaines situations spécifiques. Les magistrats financiers reconnaissent, ainsi, son intérêt pour un nombre restreint de médicaments onéreux et des traitements ponctuels. Une position partagée par Christophe Wilcke, président de la commission Pharmacie clinique et exercice coordonné de la FSPF. « Les médicaments chers représentent aujourd’hui plus de 20 % du chiffre d’affaires des pharmacies. Or, on délivre parfois des conditionnements de grande taille qui reviennent non entamés ou quasi inutilisés à l’officine, après un ajustement de doses ou une mauvaise tolérance », souligne-t-il.
Un gaspillage coûteux pour le système de santé, que le pharmacien pourrait en partie limiter par un rôle renforcé de conseil et de suivi, par exemple en début de traitement. Cet objectif pourrait toutefois être contrarié par un mode de rémunération encore largement indexé sur la boîte.
Par ailleurs, cette logique de ciblage renvoie également à une autre limite structurelle du système actuel : l’inadéquation de nombreux conditionnements avec les prescriptions réellement observées au comptoir. Certaines antibiothérapies, corticothérapies ou encore la colchicine illustrent bien cette problématique. La Cour rappelle ainsi que des leviers existent en amont pour inciter les industriels à adapter les tailles de boîtes, et recommande, une nouvelle fois, d’inclure, en 2026, la question des conditionnements dans le cadre des négociations relatives à la tarification des produits de santé, en se basant notamment sur l’exploitation des données issues des ordonnances numériques pour mesurer les écarts entre quantités prescrites et quantités délivrées par médicament et les coûts qui en résultent.
Une solution à tous les problèmes ?
Toutefois, même ajustée et ciblée, la DAU ne peut répondre à l’ensemble des dysfonctionnements du circuit du médicament. Elle ne peut solutionner, à elle seule, le problème des pénuries, qui sont multifactorielles et relèvent avant tout de problématiques industrielles, logistiques et économiques. « Ce n’est pas parce que vous tirez au bout de la chaîne du médicament que cela va régler les problèmes en amont », rappelle Rodolphe Renac, président de la filiale américaine du cabinet de conseil Alcimed. Pour preuve, les États-Unis connaissent des pénuries alors que tous les médicaments y sont délivrés à l’unité ». Par ailleurs, la DAU ne supprime pas totalement le gaspillage : les unités restantes dans une boîte entamée ne peuvent être réutilisées, et les systèmes de reconditionnement demeurent peu efficients.
La PDA, une délivrance à l’unité à structurer
Pour autant, la DAU a d’autres intérêts et, notamment la promotion du bon usage du médicament, la diminution du risque iatrogénique, notamment chez les patients âgés et polymédiqués. En ce sens, la Cour promeut la préparation des doses à administrer (PDA). Principalement destinée aujourd’hui aux résidents d’Ehpad, cette pratique s’est développée rapidement, mais sans cadre réglementaire clair ni nomenclature. Pour valoriser cette activité lourde et chronophage, certaines pharmacies se sont donc fortement spécialisées. Aujourd’hui, sur environ 3 000 officines pratiquant la PDA, elles ne sont qu’une centaine à assurer, à elles seules, la préparation des traitements de 20 % des résidents d’Ehpad, relève la Cour. Une « organisation industrialisée », qui fragilise la relation de proximité, limite les activités cliniques attendues du pharmacien et crée une dépendance vis-à-vis de quelques opérateurs, pointe la Cour.
Du côté des officines de proximité, la PDA est souvent difficilement rentable. À l’image de la pharmacie Baussand, en Haute-Savoie, qui a dû y renoncer après vingt ans d’activité. « Entre le coût du robot, sa maintenance, les consommables, le personnel dédié, les impayés liés aux décès et le temps de livraison, nous avons dû arrêter », témoigne sa titulaire, Armelle Baussand, malgré un attachement fort à ce rôle de pharmacien référent. Et d’ajouter : « En contrepartie, nous avons plus de temps pour les autres missions, mais pouvons aussi pourvoir davantage au maintien à domicile en préparant les piluliers ».
Convaincus que la PDA répond aux enjeux du vieillissement et de la polymédication, les Sages de la rue Cambon proposent d’élargir cette pratique à l’ensemble des patients âgés et polymédiqués, à l’image de ce qui existe aux Pays-Bas (lire encadré), dans le cadre d’expérimentations. Une évolution qui suppose une clarification de la tarification, mais aussi une transformation plus large. « La délivrance à l’unité comme l’élargissement de la PDA nécessitent une digitalisation et une robotisation du système, avec une implication forte de l’État. Ce n’est pas à l’officine de porter seule cette mutation », insiste Rodolphe Renac. ■
