L’objectif semble bien engagé avec 146 millions de fraudes stoppées au 30 juin par l’Assurance Maladie, soit 30% de plus qu’en 2022. « Nous sommes très optimistes sur la capacité à atteindre les objectifs de 2023 », se réjouit Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), alors que la caisse avait annoncé vouloir détecter et stopper pas moins de 380 millions d’euros de fraude en 2023.
Forte de cette dynamique, une nouvelle stratégie de lutte se déploie depuis 2022, s’articulant autour de quatre piliers : une meilleure prévention de la fraude, une détection plus efficace, un accroissement du nombre de contrôles, notamment plus précoces, et des sanctions renforcées, grâce en partie aux task forces nationales qui ont, par exemple, contribué au démantèlement d’un réseau de centres de santé frauduleux.
Les professionnels de santé à l’origine de 68% du préjudice subi par la Cnam
Les fraudes à l’Assurance maladie sont variées, allant de la facturation de soins fictifs aux trafics de médicaments en passant par les déclarations frauduleuses de ressources ou la falsification d’arrêts de travail. En 2022, les professionnels de santé sont à l’origine de 68% du préjudice subi par la Cnam, contre 21% pour les assurés et 10% pour les établissements. Ces écarts s’expliquent en partie par la mise en place du tiers payant.
Les audioprothèses dans le viseur de la Cnam
Cette année, la Cnam vise particulièrement les centres d’audioprothésistes, et particulièrement deux sociétés de Seine-Saint-Denis, dirigées par un unique gérant. « C’est tout simplement impossible de se retrouver dans cette situation », s’étonne Aurélie Combas-Richard, directrice de la CPAM de Seine-Saint-Denis, face aux anomalies de facturation énormes et à l’âge moyen de 24 ans des patients venant de partout en France mais se rendant dans un même centre de santé. Ces sociétés, aujourd’hui en redressement judiciaire, sont à l’origine de 2,4 millions d’euros de préjudice.
En cause : la réforme du 100% santé – nécessaire pour faire face à la pénurie d’audioprothésistes et au coût prohibitif des appareils auditifs, puisqu’il constituait une source d’inégalité d’accès aux soins – mais qui génère de nombreux abus.
Les e-prescriptions, une solution ?
Coté pharmaciens, les e-prescriptions semblent être une bonne solution pour Thomas Fatôme : « on est très clairement convaincus que cela fait partie des leviers structurels pour limiter très fortement les risques de fausses ordonnances et de trafics de médicaments ». La présence d’un QR code, permettant d’accéder au contenu de l’ordonnance, assure la véracité de l’ordonnance et garantit une fluidité dans le parcours de prescription du médecin et de délivrance en officine. L’Assurance maladie entend généraliser la prescription électronique d’ici 2026.
